_____________________  dnia ____________

______________________________________________________________
		(imię, nazwisko/nazwa, adres dłużnika zajętej wierzytelności)

					Komornik Sądowy Rewiru VIII
					przy Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy

OŚWIADCZENIE DŁUŻNIKA ZAJĘTEJ WIERZYTELNOŚCI

W związku z zawiadomieniem o zajęciu wierzytelności związanej z dokumentem i wezwaniem z dnia ________________ w sprawie sygn. akt.___________________________  na podstawie art.896 kpc dłużnik zajętej  wierzytelności:
____________________________________________________________________
(imię, nazwisko,/nazwa/ dłużnika zajętej wierzytelności)
- oświadcza, że:
1. Dłużnikowi:
______________________________________________________________________
(imię, nazwisko/nazwa i adres dłużnika)
- przysługuje zajęta  wierzytelność związana z odebranym przez komornika dokumentem, z tytułu: ______________________________________________ w wysokości _____________zł.

2. Dłużnik zajętej wierzytelności odmawia  wydania niniejszej wierzytelności  ze względu na to, że  nie jest  jeszcze wymagalna i zgodnie z:
______________________________________________________________________
(np.  umową,  statutem,  określonymi przepisami,  samym  zajętym  dokumentem)

wymagalność jej nastąpi _________________________ . Wierzytelność ta zostanie przekazana komornikowi niezwłocznie po upływie powyższego terminu.

3. Inne osoby  nie roszczą  sobie praw do  zajętej wierzytelności.

4. O zajętą wierzytelność nie  toczy się i nie toczyła się jakakolwiek sprawa.

5. Do zajętej wierzytelności nie została skierowana żadna inna egzekucja.

__________________________
(podpis dłużnika zajętej wierzytelności)