Komornik Sądowy Rewiru VIII
	przy Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy
	dnia .............................

WNIOSEK EGZEKUCYJNY

Wierzyciel(ka) …........................................................................................................................................................
                                   (nazwisko i imię, ew. tel. kontaktowy)

zameldowany(a) .........................................................................................................................................................
                                          (dokładny adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu)

PESEL .........................................................................          NIP …..........................................................................

Urząd Skarbowy .........................................................................................................................................................
                                          (nazwa i adres właściwego Urzędu Skarbowego, w którym wierzyciel figuruje w ewidencji podatników)

wyegzekwowane kwoty wnoszę przekazywać przelewem na rachunek bankowy / przekazem na adres* : 
....................................................................................................................................................................................
(dokładny adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu lub nazwa i nr rachunku bankowego)

Dłużnik(czka) ............................................................................................................................................................
             (nazwisko i imię albo nazwa podmiotu gospodarczego)

zamieszkały(a) / z siedzibą ........................................................................................................................................
                                                     (adres zameldowania, pobytu albo siedziba firmy dłużnej lub miejsca wykonywania przez nią działalności)

PESEL / REGON ........................................................  NIP ......................................................... RHB/KRS …………………….                                                                                                                              

Przedkładając wyrok, protokół  ugody, postanowienie* Sądu ….........................................................................
w ............................................................. z dnia .............................. o sygn. akt .......................................................
stanowiący tytuł egzekucyjny zaopatrzony w klauzulę wykonalności nadaną w dniu …............................................
wnoszę o wszczęcie postępowania egzekucyjnego przeciwko dłużnikowi celem wyegzekwowania następujących należności: 
1.	pretensji głównej ...................................................................... zł
z zasądzonymi odsetkami od ....................................... do dnia zapłaty 
2.	kosztów procesu ...................................................................... zł
3.	kosztów klauzuli ....................................................................... zł
4.	.................................................................................................. zł
5.	kosztów postępowanie egzekucyjnego, które powstaną w toku egzekucji.
i wnoszę o wszczęcie egzekucji z*: 
1. ruchomości …...........................................................................................................................................
                                                                 (wymienić ruchomości oraz miejsce ich położenia)
2. wynagrodzenia za pracę ..........................................................................................................................
                                                                 (wskazać nazwę oraz dokładny adres pracodawcy)
3. rachunku bankowego …………….............................................................................................................
                                                                 (podać nazwę banku, oznaczenie oddziału oraz znany nr rachunku bankowego)
4. wierzytelności lub praw majątkowych …...................................................................................................
                                                                 (wymienić przysługujące wierzytelności lub inne prawa)
5. nieruchomości  ….....................................................................................................................................
                                                                 (wskazać dokładne miejsce jej położenia, nr KW)

.....................................................		podpis wierzyciela(ki)
* - niepotrzebne skreślić